こちらはお問い合わせフォームです。ご予約は電話でお願いいたします。 また緊急のお問い合わせに関しては、お電話だとスムーズです。 月 火 水 木 金 土 日・祝 9:3013:00 ● ● - ● ● ● - 14:3019:00 ● ● - ● ● ●17:00まで - 休診日:水曜・日曜・祝日 ※土曜日の午後は17:00まで 詳細は診療カレンダーをご覧ください お問い合わせフォーム お問い合わせへのご返答はすべてお電話でさせていただきます。 このフィールドは空のままにしてください。 お問い合わせの項目をお選びください 院について治療内容について料金について求人についてその他 大久保歯科院を利用したことがありますか?必須 はいいいえ 診察券番号 名前必須 フリガナ必須 生年月日 ---202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900 年 ---121110090807060504030201 月 ---31302928272625242322212019181716151413121110090807060504030201 日 電話番号必須 電話ご希望時間帯必須 お電話でご返答をいたしますので、ご都合の良い時間帯を指定して下さい。その他のご希望がございましたら、お問い合わせ内容に記載ください。 指定なし午前中(9時~12時)午後(12時~16時)夕方(16時~19時) メールアドレス必須 ▼入力ミスの防止のため再度コピーせずに入力ください ※受付完了後に入力いただいたメールアドレス宛てに受付確認連絡をお送りしていますので、連絡が届かない方はメールアドレスの入力に間違いないか確認してください。また、携帯のアドレスの場合は「@okubo-shika.jp」のドメインからのメールを受け取れるようにしてください。 お問い合わせ内容必須 個人情報保護方針について 個人情報保護方針について 大久保歯科(以下当院といいます)では、受診者の方々や、ご相談される利用者の方々が安心して治療が受けられますよう努めております。 受診者の皆様の個人情報は大切で守るべき重要な医療情報です。当院では個人情報保護方針を定め、下記の目的に利用し、その取り扱いには万全の体制で取り組みます。 ■個人情報とは 当院が受診者の方々から提供を受けた、氏名、生年月日、住所、性別、電話番号、メールアドレス、ご相談内容、また、患者様の各種検査記録(エックス線写真・口腔内写真・歯型など)診断、治療計画(説明と同意)、処方箋、紹介状など、ご利用者ご本人を識別できる情報、あるいは利用者ご本人に固有の情報を意味します。 ■個人情報の収集と利用について 当院では、個人情報を適法かつ公正な手段により収集致します。受診者や利用者へ個人情報の提供をお願いする場合は、事前に収集の目的、利用の内容を開示した上、当院の正当な事業の範囲内で、その目的の達成に必要な限度において、個人情報を収集致します。 当院が受診者の個人情報を利用する場合、受診者の医療にかかわる範囲で行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は利用目的をあらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施いたします。ウェブサイトで個人情報を必要とする場合も同様にいたします。 ■個人情報の開示について 当院では、ご提供頂いた個人情報を、以下の場合を除き、ご本人の同意なく第三者に開示することはいたしません。 ◎当院以外の病院、医院、介護支援事業者などと連携が必要な場合 ◎事業所等から委託を受けた健康診断に係わる事業者等への結果通知の場合 ◎ご家族に診査結果や治療状況を説明する場合 ◎歯科技工所への業務委託をする場合 ◎法令等により提供を要求された場合 ■個人情報の修正について ご提供頂いた個人情報に関し、受診者本人より訂正・削除・修正などのご要望がある場合は、応じます。 ■個人情報の管理について 当院は、受診者の個人情報について、正確かつ最新の状態を保ち、受診者の個人情報の漏えい、紛失、破壊、改ざん又は受診者の個人情報への不正アクセスを防止することに努めます。 ■法令遵守と継続的な改善について 当院は、個人情報の保護に関する日本の法令、その他の規範を遵守するとともに、日本の法令の変更、取り扱い方法、環境の変化に対応するため、継続的に見直し改善を実施致します。 ■お問い合わせ 個人情報の取り扱いに関するお問い合わせは、当院の受付窓口にて受付しております。 ■サイト利用状況を把握するためのGoogle Analyticsの利用について 本サイトではよりよいサービスの提供を目的として、Google Analyticsを用いて本サイトへのアクセス情報を収集しています。 Google Analyticsは、Cookieを利用して利用者のアクセス情報を収集します。アクセス情報の収集方法および利用方法は、Google Analyticsサービス利用規約およびGoogleプライバシーポリシーによって定められています。Google アナリティクスの利用規約に関する説明についてはGoogle アナリティクスのサイトを、Google社のプライバシーポリシーに関する説明については同社のサイトをご覧ください。 Google Analyticsについての詳細は、「Google Analytics サービス利用規約」(http://www.google.com/analytics/terms/jp.html Google社のウェブサイトにリンク)をご参照ください。 ■Googleアナリティクスの広告向け機能について 本サイトではよりよいサービスの提供を目的として、Google Analyticsを用いて本サイトへのアクセス情報を収集しています。 当社は、以下のGoogleアナリティクスの広告向け機能のためにCookieを使用することがあります。 ・Google アナリティクス リマーケティング ・Google ディスプレイネットワークの表示回数レポート ・Google アナリティクスのユーザーの分布とインタレストカテゴリに関するレポート ・Google アナリティクスを使用して広告Cookieと匿名IDを使ったデータを収集する統合的なサービス Googleアナリティクスの広告向け機能に関しては、ブラウザ用の Google アナリティクス オプトアウト アドオンによって無効にできます。 Google アナリティクス オプトアウト アドオン(https://tools.google.com/dlpage/gaoptout?hl=ja Google社のウェブサイトにリンク)をご参照ください。 大久保歯科の「個人情報保護方針」にご同意いただける場合は「同意する」に チェックをいれ、「送信する」をクリックしてください。 同意する